肩关节封闭治疗是将一定浓度和剂量的麻药(罗哌卡因或利多卡因)与激素(倍他米松或曲安奈德)混合注入盂肱关节和/或肩峰下滑囊内,减少局部炎症反应对神经系统的刺激,缓解疼痛症状,是一种改善症状的非常有效的治疗方法。所用的倍他米松和曲安奈德等属于激素类药物,具有抗炎止痛的作用。封闭治疗止痛效果好,是冻结肩(肩周炎)患者经济、便捷有效的治疗方法,规范使用1-2次可缩短冻结肩自然病程,有效缓解疼痛,改善肩关节活动功能。但许多患者对于封闭疗法了解不多,往往谈“封闭”色变,当医生建议应用封闭疗法时,连连摇头摆手,认为封闭注射的药物中含有激素,对人体不利,从而拒绝治疗。其实,对于封闭疗法,远不必如此紧张。封闭疗法是纳入肩周炎国际诊疗指南的正规治疗方法,只要严格掌握封闭疗法的适应症和禁忌症,严格控制浓度、剂量与次数,一般不会造成不良后果。(配图:姚翔)
根据肩周炎的不同时期和严重程度,有多种治疗方法。康复治疗、物理治疗、药物治疗、注射治疗、麻醉下松解、关节镜镜下松解、切开手术松解等。急性期以口服消炎镇痛药、肩部冷敷、封闭等治疗为主,能部分缓解疼痛,缩短自然病程。慢性期以功能锻炼如爬墙练习、棍棒操和理疗为主,严重影响功能者需要手术。任何一个时期的康复治疗都是非常重要的。
肩周炎具有自愈性,自然病程一般是1-2年,分为3期,即急性期、慢性期和恢复期。急性期疼痛剧烈,一般持续2~3周之后进入慢性期。慢性期疼痛比急性期轻,但粘连加重,肩关节呈冻结状态,致使穿衣、梳头等动作均感困难,经过数月至1年后,逐渐进入恢复期,炎症、粘连等病变逐渐吸收,疼痛逐渐减退,活动功能部分恢复。从理论上来说,随着病程迁移,肩周炎不治疗症状也会好转,所有有人认为肩周炎没有必要治疗。但是由于肩周炎急性期疼痛相当剧烈,严重影响患者生活和工作,有些患者甚至彻夜不能睡觉,度日如年;慢性期肩关节活动受限;恢复期大部分患者会遗留肩关节活动范围受限,肌肉会有一定程度的萎缩,影响患者的肩关节功能,影响生活质量;所以,无论是哪一期,都是需要治理的。(配图:姚翔)
肩关节急性创伤、肩关节周围软组织慢性劳损或退变、上肢固定过久等均为肩周炎的病因,减少相关病因的出现,可有效预防肩周炎的发生。①防寒保暖:寒湿冷气候不断侵袭机体,使肌肉组织和小血管收缩,并产生较多代谢产物,可使肌肉组织发生痉挛,继而诱发肩周炎的出现。在日常生活中应注意防寒保暖,特别是避免肩部受凉,对预防肩周炎很重要。②科学功能锻炼:预防肩周炎应注重关节的运动,特别是肩关节的活动度练习和肌肉力量练习,但运动要适度,以免造成肩关节和周围软组织的损伤。③纠正不良姿势:对于经常伏案及双肩经常处于外展工作的人,应注意调整姿势,避免造成慢性劳损和积累性损伤。④注意预防相关疾病:对容易引起肩周炎的相关疾病,如糖尿病、颈椎病、甲亢等,注意预防和及时治疗。⑤及时有效治疗肩部创伤:肩部的急性创伤和肩关节骨折都应及时治疗,以减少肩部软组织炎症的发生,从而预防肩周炎。(配图:姚翔)
在下列几类人群中发生肩周炎的可能性较大,包括女性、年龄大于49岁、糖尿病(高达5倍或更多)、颈椎间盘疾病、长期制动、甲状腺功能亢进、心肌缺血或心肌梗死、自身免疫性疾病及创伤。一般是单侧发病,其中20-30%的患者对侧也发生肩周炎,同侧肩关节发生肩周炎痊愈后很少复发。通常情况下,几乎所有患者都有一段时间的肩关节活动障碍史,这可能是肩周炎发病的诱发因素。近年来,肩周炎的发病有年轻化的趋势,见于一些肩臂活动多的非体力劳动者,例如厨师、教师、作家、画家、会计、司机和某些办公室工作人员等,这可能与肩关节的慢性损伤有关。(配图:姚翔)
肩关节科普知识系列(2)什么叫肩周炎?肩周炎又称粘连性肩关节囊炎,俗称“冻结肩”、“五十肩”。真正的“肩周炎”发病率并不高,约2%~5%,好发年龄50岁左右,女性发病率略高于男性。原发性肩周炎病因未明,是指肩关节肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织发生充血水肿,形成的慢性特异性、无菌性炎症,表现为肩周疼痛,严重时常常夜间疼痛难以入睡,以及肩关节粘连、活动受限,肩关节各个方向活动受限,以外展外旋活动(梳头动作)受限最早、最明显,使得日常生活受到影响,如梳头、洗脸、穿脱套头衣服、系内衣、提裤子等等。(配图:姚翔)
在中老年朋友中,时常听到“五十肩”这个说法——人过了五十,就很容量患上肩周炎。肩周炎更准确的名字叫冻结肩,可以区分为两类。一类是原发性的,原因不清楚,可能和身体其他疾病如糖尿病、颈椎病等相关。这种疾病又被称为普通“肩周炎”。另一类是继发性肩周炎,发生在肩部外伤、肩袖损伤、肩峰撞击等基础上,由于这些外伤、疾病的疼痛,肩部活动少,这种疾病有多种,发病率最高的是肩袖撕裂。正因为有普通肩周炎的存在,长期以来人们便把肩部疼痛和活动受限都视为患上了肩周炎,包括一些医生也常用“肩周炎”来笼统地诊断肩部疾病,治疗的方法也是按原发性肩周炎来治。然而,随着现代医学的发展和对肩部疾病的进一步研究表明,引起肩膀疼痛的疾病中,“纯正”的肩周炎,也就是原发性肩周炎的比例不仅不高,反而很低,低到仅占5%。而95%以上的是继发性肩周炎,其中肩袖撕裂约占60%。肩周炎和肩袖撕裂的本质区别:车轴生锈和传动轴断了中老年朋友一旦感到肩膀疼痛,就不要简单地视为患了“肩周炎”,还应该考虑是否患了其它肩周疾病。由于肩袖撕裂的发病率高,应该特别考虑是不是肩袖撕裂。但普通肩周炎和肩袖撕裂的症状都表现为肩关节疼痛及肩部活动受限,这不仅给患者在认知上造了一些误解,也给一些医务工作者诊断带来了困难。其实,诊断起来也不难。如果把肩膀疾病比成一辆开不动的汽车,那肩周炎如同车轴生锈,而肩袖损伤则是传动轴断了。具体来讲,肩周炎是随着年龄的增长,肩部组织长期使用出现磨损老化,肩周的一些“零件生锈”出现了各种症状。而肩袖撕裂就是典型“车轴断了”,大多为外力所致。例如最常见的肩袖撕裂,是在肩袖退变的基础上,在轻微外力(如提物拉伤、用力甩肩)或无明显外力的情况下慢性劳损而引起。有位益阳的老同志肩膀疼痛很厉害,一直当肩周炎在治,越治越严重,不久前经我们诊断后,发现是钓鱼时甩“海杆”,把肩袖给撕裂了。一位厨师在做饭中不小心把肩袖撕裂了,越治越厉害也经查出也是肩袖撕裂。还有一位老太太在搬家时抬了席梦思床垫,听到右肩响了一下没有在意,后来肩膀越来越疼痛,到我们这检查时才发现是肩袖撕裂。肩周炎、肩袖撕裂的症状“个性”在表现形式上,普通的肩周炎和肩袖撕裂都表现为非常疼痛,活动范围受到限制。但两者“个性化”非常强烈,只有稍作观察便可区分。肩周炎症状的特点是活动范围全面限制。这个全面的概念有二:一是各个方向都受限,胳膊想往前后左右伸,活动的范围都受限制,弄得梳不了头,吃不了饭,穿不上衣;二是胳膊自己活动不了,别人帮助活动也帮助不了,例如请人帮助把动不了的胳膊搬一下,别人也无法搬动。肩袖撕裂产生的原因是肩部肌腱退变老化造成的。在肩峰处有几根肌腱像袖子一样包缠着肱骨头,通过它们的拉动,带动整个胳膊活动。随着人的年龄的增长,这几根肌腱由于长期劳损,导致被撕裂,从而引发疼痛。这种疾病在疼痛程度上往往超过一般的肩周炎,晚上可能痛得难以入睡。在活动限制方面,粗看跟原发性肩周炎一样,这也不能动,那也不能干,但明显不同的是,如果别人帮助活动则可以活动。例如,请人来帮助把胳膊抬到后方去,一搬胳膊就可以搬到身后方。鉴别它跟肩周炎的区别非常容易,请人帮助搬一搬胳膊,搬不动的就是肩周炎,搬得动的就是肩袖撕裂。肩周炎和肩袖撕裂的预防与治疗无论是肩周炎,还是肩袖撕裂,都多发在中老年人身上,因为最主要的病因是随着年龄的增长所带来的肩周老化。像年轻人的钩个鱼,搬个家具,一般不会有什么事,但老年朋友就很容易弄得个肩袖撕裂。如果已患上了肩周炎,或者是肩袖损伤,治疗方法就要因病而不同。原发性肩周炎:主要靠锻炼加理疗。严重的还要服用消炎药、止痛药,打封闭是个很好的治疗方法。一般来说,用不着手术治疗。肩袖撕裂:如果撕裂的程度较轻,症状不严重,治疗方法基本与原发性肩周炎差不多。这也是为什么一些患了轻度肩峰撕裂的患者,被人错当作肩周炎治疗,也能治好的原因。在用药物和理疗的同时,适当地加强肌肉力量的练习,改善肩关节功能;特别需要注意,不能搞大运动量和负重的锻炼,不可用蛮力,否则可能造成肩袖更严重的撕裂。症状严重的患者,则要进行手术了,像前面介绍那位钓鱼的老者,那位搬席梦思的老太太,都因为伤势太重,我们只能为他们选择手术治疗了。现在手术的技术很成熟,只需在肩膀上开个小口子,在肩关节镜下进行肩峰成型、肩袖缝合术,患者很快就可恢复健康。
肩关节脱位是很常见的骨科损伤,运动中发生肩关节脱位也很常见。其中肩关节前脱位占95%。发生前脱位时,正常在上方的肱骨头翻转向前下方脱出,本来在肩上方的肩袖附着点被强力推向内下方,肩袖肌肉反射性地强烈收缩,撞击和牵拉使肩袖撕裂,也可以使肩袖的骨附着点,也就是肱骨大结节发生撕脱骨折。在肱骨头被推向前下方的同时,位于肩盂(肩关节窝)前下方的盂唇(加深关节窝的纤维软骨)被推离肩盂骨边缘,这称为Bankart损伤。如果患者是年轻人,盂唇和关节囊韧带比较坚韧不容易剥离,就会将肩盂骨边缘一同撕裂,这就叫骨性Bankart损伤。经过急诊复位后,患者的肩脱位症状立刻消失,疼痛减轻,又能活动了。一般拍个X光片确认复位成功了,患者就会放心地回家了,岂不知大部分的脱位并发症却被忽略了。前面提到的肩袖撕裂、大结节骨折、盂唇撕裂、骨性Bankart等都不能愈合或者不能愈合到原来的位置,也就不能恢复原来的功能。比如肩袖撕裂和肱骨大结节骨折引起的肩外展无力或者完全不能抬肩,肩关节盂唇Bankart和骨性Bankart带来的肩关节前方松弛引起肩关节前方不稳,还有肩关节囊的撕裂和松弛,都会产生一个严重的后果,那就是复发性脱位。不用说冲撞剧烈的体育运动,日常生活中很轻的动作都会脱位。每当患者将手举过头顶时,就会感到肩关节要脱位的恐惧感,或者发生脱位。最常见的体位就是伸胳膊穿衣服、睡觉时手放在头上方、打篮球抢球等都会造成肩关节脱位。所以,第一次的肩关节脱位后,除了常规的照片,一定还要做个核磁共振检查了解是否有肩袖或盂唇的合并伤,因为如果这些合并伤没有得到合适治疗,再脱位的机会很高,尤其是喜爱运动的年轻人,如果忽视这些合并伤的治疗,几乎都会再次、再再次地脱位。治疗方面,针对初次肩关节脱位,主要是降低并发症和后遗症,比如将撕裂的肩盂唇缝合回去,不管是带不带撕脱骨折(Bankart 或者骨性Bankart),都可以在肩关节镜微创下通过锚钉等方法固定到肩盂的边缘,基本上就不会再脱位了。而对于第一次脱位没有引起重视而发生多次脱位的肩关节,尤其是那些已经有明显的肩盂边缘骨缺损和肱骨头骨缺损(Hill-Sachs损伤)的,就要考虑是否需要进行骨移植修补缺损,挡住肱骨头脱位的通路,才有可能不让脱位复发。